Control del niño sano

Plantilla de control del niño sano. Anclada en Cartilla Nacional 2023 + GPC IMSS-029 + NOM-004 + NOM-036 + NOM-034. medbuddy NO recolecta datos del paciente — esta plantilla es solo estructura textual.

IMPORTANTE: la NOM-031-SSA2-1999 fue cancelada por el Suplemento del Programa Nacional de Infraestructura de la Calidad 2023 (DOF código 5690732, 1-Jun-2023). El proyecto PROY-NOM-031-SSA2-2014 nunca se publicó como NOM final. No cite NOM-031 como vigente.

Ficha de identificación

• Nombre completo del menor: ___
• Sexo: F / M
• Fecha de nacimiento: DD/MM/AAAA
• Edad cronológica: ___ años ___ meses ___ días (o ___ días si < 30 d)
• CURP: ___
• Lugar de nacimiento: ___
• Madre / padre / tutor: (nombre + edad + escolaridad + ocupación + teléfono)
• Hermanos: (número + edades + salud)
• Derechohabiencia: SSA / IMSS / ISSSTE / IMSS-Bienestar / privado / sin
• Cartilla Nacional de Salud: sí / no — revisar al inicio de cada consulta

Antecedentes

Perinatales

• Embarazo: controlado / no controlado; complicaciones (HAS, DM gestacional, infecciones, amenaza de parto pretérmino, otras)
• Semanas de gestación al nacimiento: ___ SDG → pretérmino (< 37) / término (37-41) / postérmino (≥ 42)
• Vía del parto: vaginal / cesárea (causa)
• Peso al nacer: ___ g → bajo peso (< 2500 g) / muy bajo peso (< 1500 g) / extremadamente bajo peso (< 1000 g) / adecuado (2500-3999 g) / macrosómico (≥ 4000 g)
• Talla al nacer: ___ cm
• Perímetro cefálico al nacer: ___ cm
• Apgar 1 min / 5 min / 10 min: ___ / ___ / ___
• Capurro / Ballard: ___ SDG por examen físico (NOM-007 §5.7)
• Reanimación neonatal requerida: sí / no — pasos completados
• Tamiz neonatal metabólico (TSH, 17-OH-progesterona, fenilalanina, biotina, galactosa): realizado entre 3.º y 5.º día → resultado: normal / anormal (especificar) — NOM-034
• Tamiz auditivo neonatal: realizado < 1 mes → pasó / no pasó
• Tamiz visual neonatal: rojo retiniano normal / anormal
• Tamiz cardiaco neonatal (oximetría): ≥ 95 % pre y postductal
• Displasia del desarrollo de cadera (USG ≤ 6 sem si factores de riesgo / exploración): evaluación
• Atresia de vías biliares (color de heces 1er mes — Cartilla 2023): seguimiento
• Lactancia materna exclusiva: sí / no — duración hasta la fecha

Heredofamiliares + personales

• AHF de relevancia pediátrica (cardiopatía congénita, errores innatos del metabolismo, displasias, sordera, enfermedades hereditarias)
• APP del menor: hospitalizaciones, cirugías, traumatismos, alergias (registrar en lugar visible — NOM-004 §5.10), transfusiones, infecciones graves
• Alimentación actual: tipo (lactancia / fórmula / mixta / complementaria), apetito, intolerancias, alergias alimentarias
• Sueño: horas/noche, despertares, posición segura para el sueño (decúbito supino en lactantes < 12 m)
• Eliminación: hábito intestinal, hábito urinario, control de esfínteres (edad y método)
• Convivencia con animales / fauna nociva
• Exposición a humo de tabaco / vapeo en el hogar

Exploración física

Signos vitales

(Adaptados a edad — usar tablas de referencia pediátricas; NUNCA usar valores adultos como umbrales para lactantes.)

• FC: ___ lpm
• FR: ___ rpm
• TA: ___ / ___ mmHg (a partir de los 3 años o si factores de riesgo)
• Temp: ___ °C (axilar / rectal en lactantes)
• SpO₂: ___ %

Antropometría (post-cancelación NOM-031: Cartilla 2023 + GPC IMSS-029)

(El peso, talla y perímetro cefálico son obligatorios; PC en 0-24 meses per WHO MGRS + AAP Bright Futures.)

• Peso: ___ kg — percentil OMS: ___ → categoría (verde / amarillo / rojo según semáforo Cartilla 2023)
• Talla / longitud: ___ cm — percentil OMS: ___
• Perímetro cefálico: ___ cm — percentil OMS: ___ (OBLIGATORIO 0-24 meses)
• IMC (≥ 5 años): ___ kg/m² → categoría Cartilla por colores
• Z-scores: peso/edad ___ ; talla/edad ___ ; peso/talla ___ ; PC/edad ___
• Velocidad de crecimiento: ___ (comparar con visita previa)
• Para Tablas OMS interactivas, ver /pediatria/nino-sano/tablas-oms.

Exploración por aparatos y sistemas

• General: estado de hidratación, nutrición, actitud, contacto, llanto.
• Piel: ictericia (si neonato), exantemas, máculas (Mongólicas — registrar), hemangiomas, signos de maltrato.
• Cabeza: fontanelas (anterior cierra 12-18 m; posterior cierra 2 m), perímetro cefálico, simetría, cefalohematoma residual.
• Ojos: rojo retiniano, alineación, motilidad, agudeza visual (≥ 3 años con optotipos infantiles), estrabismo (oclusión 6 m-2 a).
• Oídos: pabellón, conducto auditivo externo, membrana timpánica.
• Boca: dentición (cronología — primer diente 6-8 m), mucosa, paladar (descartar hendidura), frenillo lingual.
• Cuello: adenopatías, tortícolis.
• Cardio-pulmonar: ruidos cardiacos, soplos (orgánico vs inocente), pulsos femorales (descartar coartación), murmullo vesicular.
• Abdomen: masas, organomegalia, hernias umbilical / inguinal.
• Genitales: ambigüedad, fimosis fisiológica vs patológica, sinequia vulvar, criptorquidia (descenso testicular ≤ 6 m).
• Músculo-esquelético: tono, simetría, pliegues, maniobras de Ortolani y Barlow (≤ 3 m), Galeazzi, marcha (a partir de 12 m), escoliosis funcional / estructural.
• Neurológico: tono, reflejos arcaicos (RN — Moro, prensión, marcha automática), reflejos osteotendinosos, signos meníngeos.

Tamizajes (recurrencia por edad — Cartilla 2023 + NOM-034)

• Tamiz metabólico: 3.º-5.º día (TSH, 17-OHP, PKU, biotinidasa, GAL)
• Tamiz auditivo: < 1 mes (PEATC / OEA); seguimiento a 3 m si hipoacusia
• Tamiz visual: rojo retiniano (RN, 28 d, 6 m); oclusión 6 m-2 a; optotipos ≥ 3 a
• Tamiz cardiaco: oximetría pre/postductal (RN); auscultación cada visita
• Displasia de cadera: Ortolani / Barlow (RN-3 m); Galeazzi (3-12 m); USG si factores de riesgo
• Salud bucal: RN, 12 m, 2 a, 4 a, 5 a
• Tamiz nutricional: semáforo Cartilla cada visita
• Atresia de vías biliares (1er mes): color de heces (acolia → derivar)
• Tamiz de tuberculosis: PPD si contacto reciente
• Tamiz anemia: Hb a los 9 m + 12 m + anual hasta 5 a
• Plomemia (Pb): si exposición ambiental
• Tamiz autismo / desarrollo: M-CHAT a los 18 m + 24 m (alineación AAP)

Hitos del desarrollo

(Cartilla Nacional 2023 lista hitos en 4 dominios: lenguaje, motor, cognitivo, social. NO mandata Denver II específicamente — la lista es compatible con Denver II / ASQ-3 / CDC LTSAE.)

Cadencia de evaluación:

• 1-12 meses: mensual
• 18 m + 24 m
• Anual hasta 8 años
• Flag formal screening en 9 m + 18 m + 30 m (alineación AAP Bright Futures — instrument-based tools)

Dominios:

• Motor grueso: sostén cefálico (3-4 m), volteo (4-6 m), sedestación (6-8 m), gateo (8-10 m), marcha (12-15 m), correr (18-24 m), subir escaleras (2 a), saltar (3 a), brincar en un pie (4-5 a).
• Motor fino / adaptativo: prensión palmar (3-4 m), prensión en pinza (8-10 m), garabateo (12-15 m), torre de 2 cubos (18 m), torre de 6 cubos (2 a), copiar círculo (3 a), copiar cuadrado (4 a), copiar triángulo (5 a).
• Lenguaje: balbuceo (3-6 m), bisílabos (8-10 m), primera palabra (12 m), frases de 2 palabras (18-24 m), frases de 3+ palabras (3 a), narrativa coherente (4-5 a).
• Personal-social: sonrisa social (2 m), reconoce extraños (6-9 m), ansiedad de separación (8-12 m), juego paralelo (2 a), juego cooperativo (3-4 a), autonomía en aseo (4-5 a).

Signos de alarma neurológicos a cualquier edad (GPC IMSS-029-15):

• Macrocefalia o microcefalia (> +2 DE o < −2 DE del PC)
• Movimientos oculares anormales
• Hipotonía generalizada
• Arreflexia osteotendinosa generalizada
• Asimetría motora
• Regresión de hitos previamente adquiridos
• Falta de contacto visual / interacción social (> 12 meses)

Probabilidad alta de retraso psicomotor cuando ≥ 2 dominios afectados (GPC IMSS-029-15) → derivar.

Inmunizaciones — Cartilla Nacional vigente

PATIENT-SAFETY CARVE-OUT. medbuddy NO embebe esquema vacunal hardcoded en esta plantilla. El esquema completo + dosis + intervalos + contraindicaciones vive en el módulo de Vacunación y se verifica con 3-Agent live spawn (no §G fallback, no PDF supplementary).

Consultar siempre la versión vigente de la Cartilla Nacional de Salud — Niñas y Niños 0-9 años (CENSIA) y el módulo /vacunacion/esquemas (v0.3) para esquema, dosis e intervalos actuales.

Documentar en cada consulta:

• Vacunas administradas hoy (especificar producto + lote + fecha de caducidad + sitio + vía + responsable)
• Vacunas pendientes según edad y esquema vigente
• Próxima cita de vacunación
• ESAVI: si se presenta evento adverso, notificar por canal CNFV separado (NOM-220-SSA1-2016) — graves ≤ 7 días, no graves ≤ 90 días, 2 graves mismo lote ≤ 48 h

Anticipatory guidance por edad

(Cartilla 2023 — orientación anticipada en cada visita.)

• Alimentación:
  • 0-6 m: lactancia materna exclusiva (Cartilla 2023 + OMS)
  • 6-24 m: alimentación complementaria perceptiva — evitar azúcares añadidos, edulcorantes no calóricos, cafeína; revisar etiquetado frontal de advertencia en productos envasados
  • ≥ 2 a: Plato del Bien Comer, agua simple potable, < 2 h/día de pantalla
• Lactancia materna: continuar hasta 24 m o más, con introducción gradual de alimentos complementarios desde los 6 m
• Sueño seguro: decúbito supino para < 12 m, sin almohadas / juguetes en la cuna, colecho seguro
• Actividad física: 0-12 m juego en suelo supervisado; 1-5 a juego activo ≥ 180 min/día; 5-9 a juego activo ≥ 60 min/día
• Tiempo de pantalla: evitar < 2 a; limitar a 1 h/día 2-5 a; ≥ 6 a evaluar contenido
• Prevención de accidentes:
  • Caídas: barandales, ventanas, escaleras
  • Asfixia: trozos pequeños, bolsas plásticas, cordones
  • Ahogamientos: supervisión en cualquier cuerpo de agua, conocimiento de RCP
  • Envenenamientos: medicamentos y productos químicos fuera del alcance
  • Quemaduras: temperatura del agua del baño ≤ 38 °C
  • Atropellamientos: sillita de seguridad, cinturón, casco para bicicleta
• Crianza cariñosa: apego, lectura compartida, juego, límites con amor, sin castigo físico
• Higiene del sueño: rutina, ambiente oscuro y silencioso, horario consistente
• Salud mental del cuidador: tamizaje de depresión materna / paterna (EPDS PHQ-9 si aplica)

Plan

• Estudios solicitados: ___
• Suplementación: vitamina D 400 UI/día desde RN si no se expone al sol y lactancia materna exclusiva; hierro profiláctico 1-2 mg/kg/día desde 4-6 m si prematuro; otros según edad y ENSANUT
• Indicaciones: legibles, sin abreviaturas (NOM-004 §5.11)
• Próxima cita: DD/MM/AAAA — edad correspondiente ___
• Vacunas pendientes para la próxima cita: ___

Signos de alarma — regresar de inmediato

• Fiebre alta sin foco aparente (sobre todo < 3 meses con T ≥ 38 °C)
• Rechazo a la vía oral / signos de deshidratación
• Llanto inconsolable, irritabilidad extrema
• Letargia, hipotonía, convulsiones
• Respiración rápida, tirajes, disnea, cianosis
• Vómito persistente, vómito biliar, sangre en heces
• Coloración amarilla persistente / acolia
• Trauma craneal con vómito o pérdida de la conciencia
• Sangrado mucocutáneo no justificado
• Sospecha de maltrato infantil (notificar autoridades + derivar)

Datos del prestador del servicio

• Médico responsable: (nombre completo + cédula profesional + especialidad)
• Establecimiento: ___ (CLUES si aplica)
• Fecha y hora: DD/MM/AAAA HH:MM
• Firma autógrafa: (NOM-004 §5)

Sobre privacidad y retención: el control del niño sano forma parte del expediente clínico y debe conservarse mínimo 5 años desde el último acto médico (NOM-004 §5.4). El padre, madre o tutor tiene derechos ARCO en representación del menor sobre los datos clínicos (LFPDPPP + Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes). medbuddy NO almacena ni transmite datos del menor — esta plantilla es solo estructura textual. El establecimiento clínico es responsable de su propio Aviso de Privacidad.