Plantilla de nota de egreso hospitalaria. Cumple NOM-004 §8 y patrón internacional C-CDA Discharge Summary. medbuddy NO recolecta datos del paciente — esta plantilla es solo estructura textual.
Encabezado administrativo
- Establecimiento: (nombre + CLUES)
- Servicio: ___
- Cama / habitación: ___
- Fecha y hora de ingreso: DD/MM/AAAA HH:MM
- Fecha y hora de egreso: DD/MM/AAAA HH:MM
- Días de estancia hospitalaria: ___
Datos del paciente
- Nombre completo: ___
- Sexo: F / M / otro
- Edad: ___ años
- Fecha de nacimiento: DD/MM/AAAA
- Derechohabiencia / asegurador: ___
- NSS / número de afiliación: ___ (solo si aplica)
- Contacto / familiar responsable: (nombre + parentesco + teléfono)
Motivo del egreso
(Marcar UNO — NOM-004 §8 obligatorio.)
- Mejoría — paciente egresa con resolución del problema agudo
- Máximo beneficio terapéutico — paciente egresa con control óptimo de la condición crónica
- Alta voluntaria — paciente egresa contra recomendación médica (requiere documento de "Alta voluntaria" firmado por el paciente o responsable + consentimiento informado)
- Traslado — paciente egresa a otra unidad / nivel de atención (especificar: nombre del establecimiento receptor + servicio + médico receptor + medio de traslado)
- Defunción — completar también certificado de defunción y nota de defunción separada per NOM-004
Resumen del padecimiento
(Una a dos oraciones describiendo motivo de ingreso y diagnóstico inicial.)
Evolución intrahospitalaria
(Resumen cronológico del padecimiento durante la hospitalización: cambios clínicos relevantes, complicaciones, eventos adversos, procedimientos realizados, respuestas al tratamiento.)
- Procedimientos relevantes durante la estancia:
- (fecha + tipo + indicación + complicaciones)
- ...
- Complicaciones: (lista; incluir ESAVI si vacuna administrada intra-hospitalaria — notificar por canal CNFV separado per NOM-220)
- Eventos adversos a medicamentos: (lista; documentar tipo y desenlace)
Estudios relevantes
- Laboratorio relevante al egreso: (Hb, función renal, electrolitos, glucosa, función hepática, marcadores específicos)
- Gabinete relevante al egreso: (Rx, USG, TAC, RM, ECG, EEG, otros)
- Estudios anatomopatológicos: (si aplica; fecha + reporte completo o nota de pendiente con plan)
- Cultivos: (sitio + microorganismo + sensibilidad)
Diagnósticos al egreso
(Codificar con CIE-10-MX por SSA-DGIS — sin variantes US CIE-10-CM.)
- Diagnóstico principal: ___ (código CIE-10-MX: ___ )
- Comorbilidades / diagnósticos secundarios:
- ___ (código: ___ )
- ___ (código: ___ )
Pronóstico al egreso
- Para la vida:
- Para la función:
- Para la enfermedad: (curación / control / recurrencia probable / paliativo)
Plan terapéutico al egreso
Medicación al egreso
(Generar receta médica completa por separado vía
/atencion-clinica/recetas — incluir DCI obligatoria per RIS Art. 30 +
FEUM §2.B.2.4. Listar aquí en formato resumen para el paciente y
familiar.)
| # | Medicamento (DCI) | Presentación | Dosis | Vía | Frecuencia | Duración | Indicaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ |
| 2 | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ |
- Medicamentos a SUSPENDER del esquema previo: (lista; motivo; fecha de última dosis)
- Conciliación medicamentosa documentada: sí / no
Restricciones y cuidados generales
- Dieta: (normal, hiposódica, hipograsa, diabética, blanda, líquida, específica según patología)
- Actividad física: (reposo, ambulación libre, ejercicio gradual, restricciones específicas)
- Cuidados de heridas / drenajes / catéteres: (curaciones, frecuencia, signos a vigilar, retiro programado)
- Restricciones laborales / escolares: (incapacidad por ___ días — generar incapacidad por separado si IMSS / ISSSTE)
- Higiene del sueño y manejo del estrés: (si aplica)
Signos de alarma para regreso a urgencias
(OBLIGATORIO — patient-safety. Lista no exhaustiva; adaptar a diagnóstico del paciente.)
- Fiebre ≥ 38.5 °C persistente > 24 h
- Dolor súbito, intenso, no controlado con analgesia indicada
- Sangrado activo (digestivo, urinario, vaginal, herida quirúrgica)
- Disnea súbita, dolor precordial, palpitaciones, síncope
- Vómito persistente o intolerancia a la vía oral
- Alteración del estado de conciencia, convulsión, déficit neurológico
- Signos de infección de herida quirúrgica (calor, eritema, secreción purulenta, dehiscencia)
- (Otros específicos del diagnóstico — listar individualmente)
Cita de seguimiento
- Servicio: ___
- Fecha y hora: DD/MM/AAAA HH:MM
- Objetivo: (revisión de evolución, retiro de puntos, control de laboratorios, etc.)
- Estudios solicitados para la cita: ___
- Modalidad: presencial / telemedicina
Datos del responsable médico al egreso
(Requerido por NOM-004 §5 legibilidad y firma — nombre completo y cédula obligatorios.)
- Médico responsable: (nombre completo)
- Cédula profesional: ___
- Especialidad y cédula de especialidad: (si aplica)
- Adscripción / servicio: ___
- Firma autógrafa: ___
Recibo del paciente / familiar responsable
- Recibió el paciente o su responsable la información del alta: sí / no
- Nombre del paciente o responsable que recibe: ___
- Parentesco / identificación: ___
- Firma del paciente o responsable: ___
- Fecha y hora de recepción: DD/MM/AAAA HH:MM
- Comentarios / dudas expresadas: ___
Sobre privacidad y retención: la nota de egreso forma parte del expediente clínico y debe conservarse mínimo 5 años desde el último acto médico (NOM-004 §5.4). El expediente es propiedad del paciente con derechos ARCO per LFPDPPP. medbuddy NO almacena ni transmite los datos del paciente — esta plantilla es solo estructura. El establecimiento clínico es responsable de su propio Aviso de Privacidad.