Plantilla de referencia para nota diaria de hospitalización. NOM-004 §8.2 requiere los contenidos (subjetivo / objetivo / análisis / plan); SOAP es la convención pedagógica más usada en hospitales mexicanos.
Encabezado
- Fecha y hora: DD/MM/AAAA HH:MM
- Día de evolución / día de estancia hospitalaria: ___
- Paciente: (nombre + edad + sexo)
- Cama / servicio: ___
- Diagnóstico principal en evolución: (CIE-10-MX)
S — Subjetivo
(Síntomas referidos por el paciente o cuidador en las últimas 24 horas; modificaciones respecto al día previo; tolerancia a la dieta, sueño, control del dolor, función intestinal y urinaria, ansiedad, ánimo; preocupaciones expresadas.)
- Dolor: localización, intensidad EVA ___ / 10, carácter, irradiación, factores moduladores, respuesta a analgesia.
- Disnea: en reposo / ejercicio, ortopnea, DPN.
- Cambios respecto al día previo: mejoría / sin cambios / deterioro.
O — Objetivo
(Signos vitales + exploración física dirigida + resultados de estudios del día. NOM-004 §6.2 obliga signos vitales completos.)
Signos vitales
| Parámetro | Valor | Comentario |
|---|---|---|
| TA | ___ / ___ mmHg | brazo / posición |
| FC | ___ lpm | rítmica / arrítmica |
| FR | ___ rpm | trabajo respiratorio |
| Temp | ___ °C | axilar / oral / timpánica |
| SpO₂ | ___ % | aire ambiente / O₂ ___ L/min |
| Diuresis 24 h | ___ mL ( ___ mL/kg/h) | balance hídrico día |
Exploración física dirigida
- General: alerta, orientado, cooperador / sedado / agitado.
- Cardio-pulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos / con soplo ___; murmullo vesicular conservado / disminuido en ___; estertores ___; sibilancias ___.
- Abdomen: blando, depresible, no doloroso / doloroso en ___; peristalsis presente / ausente.
- Extremidades: edema ___ + / pulsos ___ ; llenado capilar ___ seg.
- Neurológico: Glasgow ___ ( O ___ V ___ M ___ ); fuerza ___ ; sensibilidad ___.
- Heridas / drenajes / catéteres: (sitio, característica, débito 24 h).
Estudios del día
- Laboratorio: (Hb, Hto, Leu, plaquetas, glucosa, urea, creatinina, Na, K, Cl, gasometría, lactato, función hepática, marcadores cardiacos, cultivos pendientes).
- Gabinete: (Rx, USG, TAC, ECG, EEG, otros).
- Medicación administrada en las 24 h previas (revisar Kardex):
Balance hídrico 24 h
- Ingresos: VO ___ mL + IV ___ mL + otros ___ mL = total ___ mL
- Egresos: orina ___ mL + drenajes ___ mL + pérdidas insensibles ___ mL = total ___ mL
- Balance neto: ___ mL ( + / − )
A — Análisis (Diagnóstico)
(Interpretación clínica del día. Síntesis subjetivo + objetivo; diagnóstico actualizado; problemas activos enumerados; respuesta al tratamiento; cambios respecto al día previo; alertas y complicaciones.)
- Diagnóstico principal: (CIE-10-MX + estado: en mejoría / sin cambios / en deterioro)
- Comorbilidades activas: (DM, HAS, ERC, otras — estado de control)
- Problemas / complicaciones activos:
- (lista enumerada)
- Pronóstico para 24-48 h:
P — Plan
(Modificación de tratamiento + estudios pendientes + interconsultas + preparación de alta.)
Tratamiento
- Medicación nueva / modificada hoy: DCI + dosis + vía + frecuencia + duración.
- Medicación a suspender: DCI + motivo.
- Soluciones: tipo + velocidad de infusión (mL/h).
- Dieta: (NPO / líquida clara / blanda / normal / específica).
- Cuidados de enfermería: (movilización, aseo, monitoreo específico, cambios posturales).
Estudios solicitados
- Laboratorio: ___
- Gabinete: ___
- Interconsulta: (servicio + motivo)
Procedimientos planeados
- (Cirugía, biopsia, endoscopia, cateterización — fecha + servicio + consentimiento)
Criterios de alta / traslado
- (Si procede: estabilidad hemodinámica, tolerancia a VO, control del dolor, cuidador disponible, citas agendadas.)
Datos del prestador del servicio
- Médico responsable: (nombre completo + cédula profesional + adscripción)
- Firma autógrafa: (NOM-004 §5)
Sobre privacidad y retención: las notas de evolución forman parte del expediente clínico y deben conservarse mínimo 5 años desde el último acto médico (NOM-004 §5.4). LFPDPPP confiere al paciente derechos ARCO. medbuddy NO almacena ni transmite la información del paciente — esta plantilla es solo estructura. El establecimiento clínico es responsable de su propio Aviso de Privacidad.